Ficha de Avaliação Institucional

I - Identificação do Hospital
  
01 - Nome do Hospital (Razão Social):
02 - CNPJ: 03 - Nome Fantasia:
04 - Município: 05 - Código do Município: 06 - UF:
07 - Natureza Jurídica:
Pública Federal Universitária SUS Filantrópica
Pública Estadual Privada Pública Municipal

II - Endereço do Hospital
08 - Endereço: (Rua, Praça e/ou Avenida)
09 - Número: 10 - Bairro: 11 - CEP:
12 - Ponto de Referência:
13 - Telefone 1: 14 - Telefone 2: 15 - Fax:
     
16 - E-mail: 17 - Caixa Postal: 18 - CEP - Caixa Postal:

III - Capacidade Instalada
Leitos Quantidades Existentes Quantidade/Contratada/SUS Porcentagem
19 - Obstétricos:
20 - UTI Neonatal:
21 - UI Neonatal:
22 - Unidade Canguru:
23 - Alojamento Conjunto:

IV - Situação Hospitalar Conforme as Ações da Área Técnica da Saúde da Criança do MS
25 - Maternidade de Atenção à Gestante de Risco sim não
26 - Hospital Amigo da Criança sim não
27 - Banco de Leite Humano sim não
28 - Método Canguru Implantado Conforme a Norma do Ministério da Saúde sim não
29 - Capacitado no Método Canguru Conforme a Norma do Ministério da Saúde sim não

V - Dados Estatísticos do Hospital
Ano
  nº
08 - Partos
09 - Parto Vaginal
10 - Parto Cesáreo
11 - Nascimento

13 - Peso ao Nascer (em gramas) Vivos

  
500 - 999
1000 - 1499
1500 - 1999
2000 - 2499
> = 2500
14 - Óbitos de Recém-Nascidos (em gramas)  
500 - 999
1000 - 1499
1500 - 1999
2000 - 2499
> = 2500
15 - Alta Hospitalar RN com aleitamento Materno Exclusivo

Responsável
Data